县，20个乡5000户的19998人，抽样概率，利用其中居民对卫生服务的利用和费用指

标及其与之相联系的人口学指标和地区经济发展指标。

2．2主要分析方法

2．2．1运用描述性统计方法分析不同经济发展水平的地区居民对卫生服务的利用和

费用水平

2．2．2采用回归模型和多元线型回归模型分析影响居民对卫生服务的利用

和费用的因素；

2.2.3借用中国农村健康保险实验研究提出的保险因子，模拟测算在各种经济发展水

平条件下的补偿方案，

3结果

3．1测算原则与内容

3．1．1测算原则

⑴量入为出原则：根据新型合作医疗实际可筹集的合作医疗费用占居民对卫生服务消

费的比例确定补偿方案；四川省大多数试点县都采取中央财政10元、地方财政10元、

农民自筹10元的标准，本测算以人均合作医疗基金30元的水平为测算基础。

⑵非盈利原则：测算项目必需是合作医疗运行中的必备项目，合作医疗基金必需完全

地分配到这些项目中去，确保基金完全用于合作医疗实施过程，在测算中不允许利润

留存或余额提取的项目存在。

⑶收支平衡原则：测算的目的是为了使合作医疗资金即能满足农民群众对基本医疗卫

生服务的需要，又能保证合作医疗能正常运转，不出现赤字。这里收支平衡与量入为

出相联系，应此在测算过程中，收支平衡的把握应是以收定支的模式。

⑷差额补偿原则：在测算医疗补偿费时，应坚持个人支付与基金支付相结合的原则，

这样即有利于控制合作医疗制度带来的居民对卫生服务的过度利用，又有利于通过调

控补偿来控制病人流向，增加合作医疗在管理的可控性。

3．1．2费用测算的基本内容

根据非盈利原则，合作医疗基金的基本开支项目包括医疗保健补偿费、管理费、

超常风险费等四方面的内容。由此列出费用测算基本公式：

合作医疗基金＝医疗补偿费＋管理费＋超常风险费

（1）合作医疗基金：为来源于各个渠道的合作医疗基金的总和，包括群众自筹部分，

地方财政投入部分，国家投入部分，部分地区还有集体投入部分。根据《决定》要求，

大多数试点县按总额30 元筹集。本研究以平均筹资30 元测算。

（2） 医疗补偿费：是用于对居民因病就医所发生的医疗费用实行医疗补偿的费用，

是费用测算中的主要项目。（后面将作专门讨论）

（3）管理费：是用于合作医疗组织实施过程中的费用。包括管理人员的劳务补贴、办

公费用、合作医疗证件印刷费用，宣传费用等。一般为整个资金5％。一般而言参与合

作医疗的人群规模较小或在刚刚开展合作医疗的地区，管理费占合作医疗基金总额的

比例较小；反之管理费占合作医疗基金总额的比例较大。

（5）超常风险金：超常风险金是是指由大规模疾病流行带来的医疗消费的超常增

长部分，理论上应根据疾病流行周期长短和疾病流行期的最高发病率来估计，但由于

长时间的疾病资料难以获得，因此可通过分析利用水平的时序变化来近似地反映因超

常疾病流行带来的医疗补偿费用的增高。

3．2 测算方法及步骤

3．2．1 可补偿费用测算

在合作医疗基金包括管理费、风险金以及补偿费用，合作医疗基金是已知条件，

即人均30 元，管理费为经验值，一般为5％，需要测算的是风险金及可用于补偿的费

可医疗补偿费＝合作医疗基金－管理费－风险金（3·1）

（1）超常风险金估计

风险值 基金 超常风险金＝合作医疗 

观察年数

每年平均就诊人次

年平均就诊人次） （超常年就诊人次－每

风险值＝ 

观察四川省农村1995－2000 年平均每个医疗机构就诊人次数，获得各类地区5 年

最高就诊人次数和平均就诊人次数按照上述公式测算出各类地区各类经济类别地区新

型合作医疗超常风险值和风险金，从中可以看出（见表1）经济发达的一类地区和经济

落后的四类地区风险值较高。各类地区需要提取的风险值均不足1 元钱。

表1 四川省各类经济类别地区新型合作医疗超常风险金估计

地区类别 5 年中最高就诊人次 5 年平均就诊人次 风险值％ 风险金（元）

一类地区 23765.57 21306.89 2.31 0.69

二类地区 17302.82 15978.75 1.66 0.50

三类地区 13206.05 12882.54 0.50 0.15

四类地区 3418.67 3042.23 2.47 0.74

全省平均 15785.15 14885.94 1.21 0.36

（2）可补偿费用测算

表2：各类地区可补偿费用分析

地区类别 人均保险费元 人均管理费元 人均风险费元 可补偿费用元

一类地区 30 1.5 0.69 27.81

二类地区 30 1.5 0.50 28.00

三类地区 30 1.5 0.15 28.35

四类地区 30 1.5 0.74 27.76

全省平均 30 1.5 0.36 28.14

可补偿费用是一年中可以由合作医疗基金提供的医疗补偿费用总额，按照公式

（3.1）从合作医疗基金中扣除管理费和风险金即为可补偿费用。表2 显示各类地区可

补偿费用

3．2．2 补偿比测算

（1） 基本模型

补偿比是指可补偿费用占实际发生医疗费用的比例，由于测算具有预见性，测算

结果是指向未来一年的补偿，所以还必须考虑费用增长因素（见公式3·2）

＋增长率） （ 当年医疗费

可补偿费用

补偿比＝

1 

（公式3·2）

（2）增长率：是指因药品及其它医疗消费品以及医疗服务价格变化带来的医疗费用上

涨率。增长率的测算方法包括物价指数法、处方重复划价法、次均费用比值法。限于

可获得数据，本研究采用次均费用比值法，求得1995－2000 年平均医疗费用增长率（见

表3）。次均费用比值可综合反映年度间卫生服务的总体价格变化， 按下式估计增长率：

上一年次均费用

一年次均门诊 当年次均门诊费用－上

增长率＝

从表3 可以看出，全省农村医疗费用增长约20％，所以在测算补偿比时，增长率

是一个不可忽视的因素。

表3 各类地区医疗费用年增长率

地区类别 95 年次均门诊费用 2000 年次均门诊费用 年平均增长率

一类地区 35.18 82.77 0.225

二类地区 28.90 61.55 0.188

三类地区 29.00 57.81 0.166

四类地区 14.04 28.88 0.176

全省平均 33.39 71.50 0.190

如果不考虑不同级别医疗机构的门诊、住院的补偿重点和开展合作医疗本身对利

用费用的影响，按照公式（3·2）可测算出设定合作医疗基金的可补偿水平（见表3）。

从表3 可以看出四川省农村居民人均每年医疗费用接近200 元，如果以30 元的筹资水

平实施全面补偿，可补偿水平约为 10％左右，这一补偿水平既不能形成对农村居民的

有力保障，又无助于刺激农民对卫生服务的利用，提高健康水平。

表4 各类地区医疗费用年增长率

地区类别

住院率 就诊率 平均年住院 人均住院 两周门诊 人均年门诊费用 人均年医疗 可补偿水平

0% ％ 费用（元） 费用（元） 费用（元） （元） 费用（元） ％

一类地区 54.531 13.252 1289.7132 70.33 51.3873 177.05 247.38 8.33

二类地区 57.438 11.064 1165.1382 66.92 51.7895 148.98 215.9 10.14

三类地区 44.873 8.323 997.371 44.76 46.3913 100.39 145.15 16.09

四类地区 54.201 5.334 1153.0344 62.5 73.4301 101.84 164.33 13.07

全省平均 52.954 9.032 1163.3381 61.6 55.0869 129.36 190.96 11.64

3.2.2 医疗补偿综合平衡模型

(1) 合作医疗对卫生服务的刺激作用估计－保险因子

保险因子反映健康保险对居民的卫生服务利用具有刺激作用，由此带来的居民对

卫生服务利用和费用增高的因素。合作医疗的医疗费用补偿机制具有健康保险的性质，

由此也会受到保险因子的影响。所以正确地估计保险因子对合作医疗的影响是科学测

算的重要环节。由于现行的新型合作医疗试点尚未产生所需的试验数据，故本研究借

用中国农村健康保险实验研究项目组建立的保险因子，用于预测在不同补偿比条件下

合作医疗补偿机制对医疗费用的影响。

表5 不同补偿比条件下居民对各级医疗机构利用的保险因子

（2） 不同经济类别地区分级别的费用水平：完善的费用测算必须深入到居民对不同

级别的医疗机构的不同类型的医疗服务的利用和费用水平，以建立起对不同级

补偿比

村级 乡级 县级

门诊利用率 住院利用率 门诊利用率 住院利用率 门诊利用率

20％ 1.00 1.01 1.02 1.00 1.02

30% 1.06 1.08 1.10 1.08 1.10

40% 1.12 1.16 1.23 1.13 1.15

50% 1.18 1.26 1.30 1.20 1.20

60% 1.22 1.36 1.34 1.29 1.29

70% 1.30 1.45 1.38 1.38 1.34

80% 1.45 1.56 1.45 1.48 1.40

10

别医疗机构的门诊和住院的补偿方案。如表 6 所示，不同经济类别地区的居民

的各级医疗机构的卫生服务的费用水平不同：经济较发达地区的居民的利用各

级医疗机构的门诊服务的水平高于经济欠发达地区；而在住院服务利用上，经

济发达地区更多利用县级及以上医疗机构的服务，经济欠发达地区居民更多利

用乡级服务。由此可见，新型合作医疗的补偿方案应该体现出这医疗消费特征

上的差异。

表7 居民的卫生服务费用在各级医疗机构分布情况

（3）综合测算费用平衡模型

在有了分级别费用，不同补偿比条件下的保险因子的情况下，综合这些各因素，

得到综合测算费用平衡模型：

预测年医药补偿费＝（本年村乡门诊医疗费×保险因子×村乡门诊补偿比＋

本年村乡住院医疗费×保险因子×村乡住院补偿比＋

本年区县门诊医疗费×保险因子×区县门诊补偿比＋

本年区县门诊医疗费×保险因子×区县门诊补偿比）×增长系数

将分级别门诊、住院费用、各级医疗机构的门诊和住院补偿比以及相应的保险因

子，通过反复调整最终使得预测年医药补偿费接近或等于可补偿费用。在调整过程中，

是重点补偿门诊还是重点补偿住院，是鼓励多利用高级别医疗机构的服务还是多利用

低级别医疗机构的服务，取决于保障的类型和合作医疗可负担水平。比如：为体现以

大病统筹为主的补偿方案（见表8），整个方案对门诊实行0 补偿；为吸引农民更多的

地区类别

村级 乡级 县级及以上

人均门诊费 人均住院费 人均门诊费 人均住院费 人均门诊费

一类地区 97.93 37.99 75.67 51.33 43.80

二类地区 86.37 33.07 47.95 56.61 21.31

三类地区 54.97 20.86 28.83 37.34 28.92

四类地区 23.12 40.16 65.51 24.32 32.00

全省平均 68.55 31.02 57.05 39.42 32.30

11

表8 各经济类别地区新型合作医疗补偿方案

地区类别

乡级住院 县级以上住院

补偿总费用 可补偿费用 盈亏估计

补偿比 补偿费 补偿比 补偿费

一类地区 40% 17.63 20% 10.27 27.89 26.19 -1.70

二类地区 40% 15.34 20% 11.32 26.67 26.84 0.17

三类地区 50% 13.14 30% 12.1 25.24 28.00 2.76

四类地区 40% 18.63 30% 7.88 26.51 26.03 -0.48

利用乡级机构的服务，乡级住院的补偿比高于县级机构。限于可补偿费用太低，一二

类地区县级补偿仅20％，三四类地区因基础费用较低，因而补偿例比较高。

3．3 建议方案

表8 提供的补偿方案基本实现了费用与补偿的平衡，但这是一个低保障方案。这

一方案完全没有考虑门诊补偿，对县级住院补偿太低（20％），几乎没有保障作用。为

使新型农村合作医疗发挥强有力的保障作用，应该进一步扩大筹资规模，提高补偿比

例，具体方案如下：

由于各类经济地区经济发展水平不同，对卫生服务的利用和费用水平也不同，筹

资水平也应该有所不同。根据《决定》精神，来自中央财政人均10 元的筹资水平是一

个定数，地方财政投入不低于10 元，根据省、市、县三级财政分担的原则，可按人均

15 元筹集，体现地区差异的主要体现在个人筹资水平上，按照合作医疗筹资的传统标

准，集资水平在人均收入的1－1.5 之间（见表9）。

表9 建议筹资方案

地区类别 筹资水平 中央财政 地方政府 个人筹资 占人均收入的比例

一类地区 55 10 15 30 1.20

二类地区 50 10 15 25 1.21

三类地区 38 10 15 13 1.18

四类地区 38 10 15 13 1.23

12

根据建议的筹资水平，在扣除管理费和风险金之后，得到可补偿费用，以此

作为调整补偿比，实现收支平衡的依据。以此建立不同经济类别地区的按费用水平

的补偿方案。该方案体现以下几个特点：

表10 建议筹资方案的资金分配方案

地区类别 人均筹资水平 人均管理费 人均风险金 可补偿费用

一类地区 55 2.8 1.3 51.0

二类地区 50 2.5 0.8 46.7

三类地区 38 1.9 0.2 35.9

四类地区 38 1.9 0.9 35.2

（1） 方案仍然坚持以大病统筹为主，对门诊利用实行零补偿；

（2） 方案倾向于对高费用给予高补偿比，不考虑就诊级别，仅以费用水平确定补

偿比；

（3） 在保险因子应用上，3000 元以下的费用水平，补偿比在50％及以下，采用

乡级住院的保险因子；3000 元以上的费用水平，补偿比在60％及以以上，

采用县级住院保险因子。

（4） 以不同经济类别地区作为测算单位，建立相应的补偿方案

n i i i

n i

） 保险因子 补偿比 费用 （各费用水平下的人均 预测年医疗补偿费＝

  公式（2）

根据公式2，测算各经济类别地区的补偿方案（见表11、表12、表13、表14）

表11 显示经济较发达的一类地区的补偿方案，这一方案体现了对高费用予以高补偿的

策略。按此方案进行补偿，人均筹资额需在55 元方可保证资金平衡。

表11 一类地区按费用水平补偿方案

费用分级 总费用 人均费用 补偿比 保险因子 人均补偿额

1000 以下 56202 11.27 0.3 1.01 3.41

1000-1999 92200 18.48 0.3 1.01 5.99

2000-2999 55100 11.05 0.4 1.16 5.13

3000-4999 75800 15.20 0.5 1.2 9.12

5000-9999 71500 14.33 0.6 1.29 11.09

10000 以上 87000 17.44 0.7 1.34 16.36

合计 87.7751.10

13

二类地区人群的住院费用略低于一类地区，按照与一类地区完全相同的补偿方案，

二类地区人均筹资水平在50 元既可保持平衡（见表12）。

表12 二类地区按费用水平补偿方案

费用分级 总费用 人均费用 补偿比 保险因子 人均补偿额

1000 以下 55135 14.59 0.3 1.01 4.42

1000-1999 43500 11.51 0.3 1.01 3.73

2000-2999 39000 10.32 0.4 1.16 4.79

3000-4999 68500 18.13 0.5 1.2 10.88

5000-9999 46700 12.36 0.6 1.29 9.57

10000 以上 52000 13.76 0.7 1.34 12.91

合计 80.6946.30

三类地区的人均住院费用水平显著低于一二类地区，因此即使适当提高补偿水平，

人均筹资额在38 元既可维持收支平衡（表13）。

表13 三类地区按费用水平补偿方案

费用分级 总费用 人均费用 补偿比 保险因子 人均补偿额

1000 以下 40471 9.76 0.3 1.01 2.96

1000-1999 57440 13.86 0.3 1.01 4.20

2000-2999 29600 7.14 0.5 1.16 4.14

3000-4999 22000 5.31 0.6 1.2 3.82

5000-9999 36000 8.69 0.7 1.29 7.84

10000 以上 58000 13.99 0.7 1.29 12.64

Total 58.7535.60

四类地区的人均住院费用低于一二类地区，高于三类地区，但其费用结构主要集

中在低费用段，所以采取与三类地区相似的补偿方案，在人均38 元的筹资水平既可保

持收支平衡。特别应该指出的是，由于四类地区在万元以上的人均费用特别低，这可

能是由于人群经济承受力较低或对高级别医疗机构的服务利用困难所致，因此方案对

万元以上的费用予以特别高的补偿比（80％）。

14

把四个经济类别的的补偿方案集中于表15，可见各地区在不同筹资水平和住院费

用条件下，采取相似的补偿方案，能基本维持收支平衡。

表14 四类地区按费用水平补偿方案

费用分级 总费用 人均费用 补偿比 保险因子 人均补偿额

1000 以下 98687 14.15 0.3 1.01 4.29

1000-1999 17.09 0.3 1.01 5.18

2000-2999 71870 10.31 0.5 1.16 5.98

3000-4999 68370 9.80 0.6 1.2 7.06

5000-9999 77700 11.14 0.6 1.2 8.02

10000 以上 31000 4.45 0.8 1.34 4.77

Total 66.9435.29

表15 四个经济类别地区建议补偿方案比较

地区类别 人均筹资水平 人均住院费 平均补偿水平 补偿总费用 可补偿费用 收支平衡%

一类地区 55 87.77 58% 51.1 50.98 0.24

二类地区 50 80.69 57% 46.3 46.67 -0.79

三类地区 38 58.75 60% 35.6 35.91 -0.86